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La sindrome del Ring 18 è una rara malattia genetica caratterizzata dalla presenza di un cromosoma anomalo
Il corpo umano è composto da cellule. Dentro la maggior parte delle cellule c’è un nucleo dove le informazioni genetiche sono immagazzinate in geni che sono impacchettati dentro i cromosomi. I cromosomi sono grandi abbastanza da poter essere studiati mediante l’uso del microscopio e hanno dimensioni differenti, ciascuno composto da un braccio superiore (corto) chiamato p e da un braccio inferiore (lungo), chiamato q. Sono numerati dal più grande al più piccolo, secondo la loro dimensione dal numero 1 al numero 22, in aggiunta ai cromosomi sessuali, X e Y. Una cellula del corpo normale, sana è composta da 46 cromosomi, 23 di origine materna e 23 di origine paterna, tra cui un cromosoma 18 da ogni genitore. Nelle persone con il cromosoma 18 ad anello, la parte terminale del cromosoma 18 è unita a formare un cerchio. Quando ciò accade, vengono di solito persi geni o del braccio p o del braccio q o di entrambi, e si ipotizza che questi questi geni persi determino la maggior parte delle caratteristiche cliniche della sindrome del cromosoma 18 ad anello. La maggior parte delle persone con la sindrome del cromosoma 18 ad anello hanno il cromosoma ad anello in tutte le loro cellule. Alcune persone hanno alcune cellule con il cromosoma ad anello e alcune cellule normali. Questo è chiamato mosaicismo e il tuo genetista ti dirà quale è il caso di tuo figlio. Gli effetti dell’ anello sono meno facili da predire nelle persone con mosaicismo ma possono essere più sfumati (Fryns 192; Stankiewicz 2001).
Le persone con la sindrome del cromosoma 18 ad anello differiscono molto l’una dall’altra e mentre alcune persone appaiono senza difetti, altre sono maggiormente colpite. Troverai qui una lista di caratteristiche “tipiche”. Molte persone presentano caratteristiche della sindrome 18q- (per perdita di materiale della parte finale del braccio lungo del cromosoma), altre hanno caratteristiche della sindrome del 18p- (per la perdita di materiale del braccio corto) e altre presentano un mix di entrambe. Tuo figlio non avrà tutte o la maggior parte delle caratteristiche descritte, ma lui o lei ne presenteranno sicuramente qualcheduna (Stankiewicz 2001).
Molte altre caratteristiche inusuali sono state descritte nelle persone con la perdita di materiale delle parti terminali del cromosoma 18. Comunque, non è ancora stato descritto un numero di persone sufficiente ad affermare che queste caratteristiche siano dovute con certezza alla perdita di materiale del cromosoma 18 o alla sindrome del cromosoma 18 ad anello.
Un piccolo gruppo di 12 famiglie ci hanno raccontato la loro esperienza durante la gravidanza. Sono esperienze varie ma il maggior numero delle mamme con un feto con il cromosoma 18 ad anello non hanno avuto particolari problemi durante la gravidanza e hanno scoperto che il loro bimbo era affetto solo dopo la nascita. Quattro bambini erano piccoli per l’età gestazionale e due mamme avevano una riduzione della quantità di liquido amniotico. Una mamma presentava livelli dei liquido amniotico aumentati e la nascita di due bambini era stata indotto da due a tre settimane dopo il termine della gravidanza. Altre esperienze sembrano non avere alcun collegamento con la sindrome del cromosoma 18 ad anello: una mamma aveva alti livelli di colesterolo durante la gravidanza, un’ altra inizialmente gemellare aveva avuto una morte endouterina di un gemello, una pancreatite (infiammazione del pancreas) durante la gravidanza e le è stata rimossa la cistifellea (Unique).
Di circa 10 famiglie che ci hanno raccontato la loro esperienze al momento della nascita dei bambini, sette hanno avuto difficoltà nell’alimentazione, con un’insufficiente capacità di suzione e l’incapacità di prendere peso. Due bambini hanno sviluppato ittero neonatale e altri due erano molto flaccidi. Due bambini hanno sviluppato infezioni severe con necessità di ricovero in ospedale, in un caso è stato interessato il moncone del cordone ombelicale in seguito ad un infezione da virus respiratorio sinciziale (Unique).
Delle 11 famiglie che ci hanno raccontato quali fossero stati i primi segni che ci fosse qualcosa nel loro bambino che non andava, quattro erano in buona salute e sembravano normali alla nascita ma sono stati lenti nel raggiungere le diverse tappe dello sviluppo. Altri cinque bambini hanno mostrato segni evidenti alla nascita- uno era molto piccolo per l’età gestazionale, due avevano palatoschisi e due piede talo (piede equino). In un bambino la diagnosi è stata fatta attorno al quarto mese e in un altro caso dopo un’ infezione severa. In tutti i bambini la diagnosi è stata fatta entro il compimento del primo anno (Unique).
La sindrome del cromosoma 18 ad anello è diagnosticata attraverso la valutazione dei cromosomi nelle cellule del sangue. L’anello 18 è evidente al microscopio ma per scoprire più precisamente quanto materiale e quali geni sono stati persi sono necessari test genetici molecolari. I laboratori offrono diversi test molecolari tra cui la metodica FISH (una tecnica chiamata colorazione dei cromosomi) usando colorazioni parziali o intere del cromosoma 18 (Stankiewicz 2001).
Molti bambini- in particolare quattro su cinque- sono molto più piccoli rispetto ai loro familiari. Se non presentano altri segni evidenti come la palatoschisi, la ptosi (palpebra superiore cadente) o il piede equino, possono presentare solo piccole differenze rispetto agli altri bambini e se le presentano, dopo un piccolo intervento chirurgico, poco se non nulla di evidente rimane del problema originario. Alcuni problemi di tipo estetico possono essere corretti chirurgicamente. Alcuni, come i capelli sottili, ricci e biondi che alcuni bambini con la sindrome del cromosoma 18 ad anello hanno, possono solo che essere ammirati.
Le persone con la sindrome del cromosoma 18 ad anello sono in genere piccole da bambini e rimangono piccole da adulti. Senza terapia, la statura finale è attorno ai cinque piedi (150cm). 6 Le statistiche di nascita registrate presso Unique suggeriscono che il ritardo di crescita non incomincia in tutti i bambini prima della nascita. Tra i maschi, il range di peso alla nascita era tra il 9° e il 70° centile rispetto alle curve standard di crescita e il range di peso per le bambine era molto simile. Tra i 18 e i 20 inches (46 e 51 cm) la lunghezza alla nascita era generalmente attorno o leggermente inferiore alla media, ma entro i limiti di normalità. Dopo la nascita, i bambini tendono a crescere lentamente e ciò suggerisce che la perdita di uno o più geni dal braccio lungo del cromosoma 18 fino al 18q23 può essere una delle cause del deficit di crescita sebbene anche altri fattori, non ancora noti, possono avere un ruolo.
I bambini con la sindrome del cromosoma 18 ad anello sono in genere testati per la mancanza dell’ormone della crescita che talvolta viene scoperta, con livelli variabili tra la normalità e la mancanza severa. I racconti delle famiglie circa il trattamento con l’ormone della crescita sono di solito positivi (Cody 1997; Ghidoni 1997; Hale 2000; U).
Ci sono poche informazioni circa l’alimentazione dei neonati e dei bambini con la sindrome del cromosoma 18 ad anello, così la maggior parte delle informazioni proviene da Unique. La sindrome del cromosoma 18 ad anello può avere effetti sui neonati che si alimentano con maggior difficoltà. I neonati sono spesso ipotonici e trovano difficile succhiare con forza sufficiente a soddisfare i loro bisogni nutrizionali. La flaccidità può colpire il loro canale alimentare (esofago) e contribuire al reflusso gastroesofageo (dove i cibi risalgono rapidamente dallo stomaco). Alcuni bambini hanno inoltre stitichezza. La maggior parte ha scarso appetito e quasi tutti necessitano di aiuto, sia attraverso un tubo alimentare o usando una gastrostomia, per portare direttamente il cibo nello stomaco. I neonati con palatoschisi necessitano di un biberon speciale fino a che il loro palato è stato riparato. Alcuni neonati con palato arcuato trovano l’azione di succhiare e deglutire difficile. Una volte che i neonati sono svezzati, hanno bisogno di essere nutriti più a lungo rispetto agli altri bambini per la loro relativamente immatura capacità di controllo manuale che rende la capacità di prendere i cibi con le mani difficoltosa. Queste difficoltà suggeriscono che alle famiglie debba essere offerto un supporto alimentare sin dall’inizio. Se tu sai di aspettare un bambino la sindrome del cromosoma 18 ad anello sarebbe meglio prendere contatti con la consulente esperta nell’allattamento al seno durante la gravidanza che supporterà le tue necessità durante l’allattamento. Sebbene alcune madri siano riuscite parzialmente ad allattare al seno i loro bambini, la maggior parte non è riuscita.
Lo sviluppo della motilità grossolana consiste nello sviluppo di movimenti ampi di cui un bambino necessita per muoversi in modo autonomo e raggiungere le tradizionali tappe della crescita, come il rotolarsi, il sedersi, il camminare trascinando i piedi, il gattonare, il camminare e il correre. Lo sviluppo dei movimenti fini lo ottengono usando le mani. Ci si possono aspettare alcuni ritardi nello sviluppo della motilità grossolana ma è difficile predirne la gravità. In media i neonati di Unique imparano a sedersi tra i 7 e i 18 mesi e i bambini fanno i loro primi passi tra 18 mesi e i 5 anni. Molti bambini hanno bisogno di un supporto per camminare ma alla fine la maggioranza riesce poi a camminare in modo indipendente sebbene ciò non sia possibile per tutti. Alcuni bambini imparano ad andare in bicicletta, giocare a golf, nuotare, cavalcare un pony e inoltre provano a giocare a calcio e a badminton. Sono utili corsi di ginnastica e di nuoto specifici per bambini con bisogni speciali e i corsi di balletto e di tip tap li possono aiutare a migliorare l’equilibrio, la stabilità e la forza.
L’abilità nei movimenti fini può essere colpita dalla flaccidità che rende difficoltoso per i bambini con la sindrome del cromosoma 18 ad anello afferrare e controllare gli strumenti per scrivere. Dato ciò, molti utilizzano una tastiera.
I dati ufficiali riportano che solo alcune persone con cromosoma 18 ad anello avranno una velocità di apprendimento nella norma. Molti avranno bisogno di un supporto per le loro difficoltà di apprendimento, ma c’è un’ampia variabilità. La maggior parte ha un deficit di apprendimento moderato, in pochi è severo. (Burn 1992; Fryns 1992; Schinzel 2001) I dati di Unique riflettono questa ampio spettro di abilità ma alcune persone hanno raggiunto un inaspettato alto livello di realizzazione nonostante le loro formali difficoltà di apprendimento. Tre ragazzi hanno ottenuto GCSEs (la maturità nella scuola inglese), in due casi nonostante una moderata difficoltà di apprendimento. Molte famiglie hanno osservato nei loro figli una buona memoria e determinazione nell’avere successo. La scelta della scuola è determinata prevalentemente dalle opportunità locali. Molti ragazzi hanno iniziato in una scuola media con un’unità per i non udenti e hanno poi frequentato una scuola superiore tradizionale o per ragazzi con speciali esigenze.
La capacità di linguaggio è particolarmente ritardata nei bambini con cromosoma 18 ad anello ma col tempo molti parlano, alcuni in modo fluente. Ci sono varie ragioni per il ritardo, incluso il legame tra l’apprendimento e la capacità di parlare.
Molti bambini con cromosoma 18 ad anello hanno un deficit uditivo e quelli con una palatoschisi o un palato molto alto o tonsille ingrossate hanno anche delle specifiche difficoltà con certi suoni. La precoce debolezza dei muscoli della bocca, che si manifesta come difficoltà alla suzione, colpisce anche lo sviluppo della capacità di parlare. Tutti i bambini dovrebbero ricevere una logoterapia, inizialmente per migliorare le capacità di alimentazione e poi per sviluppare le competenze di base per la comunicazione orale.
A molti bambini viene insegnato a indicare e ad usare i gesti finché non cominciano a pronunciare le prime parole, generalmente in età prescolare e nei primi anni di scuola. Così come in molti bambini con problemi di apprendimento, essi richiedono più tempo per elaborare ciò che sentono e per rispondere rispetto ai bambini senza queste difficoltà. Essi hanno spesso problemi con particolari consonanti (vedi le testimonianze delle famiglie) I bambini generalmente fanno continui progressi. Tuttavia alcuni sono in grado di comunicare in modo fluente, mentre altri non parlano.
Sarà necessaria una regolare valutazione dei bisogni dei bambini. I dati di Unique indicano che i bambini generalmente necessitano di tutte e tre le terapie- chiave per lo sviluppo- fisioterapia per migliorare le loro capacità motorie, per sviluppare i muscoli colpiti da ipotonia e per aiutarli con ampi movimenti del corpo, terapia occupazionale, per aiutarli a realizzare quelle competenze che serviranno loro nella vita quotidiana e terapia della parola e del linguaggio per sviluppare la loro alimentazione, comunicazione e parola. Alcune famiglie hanno avuto accesso ad altre terapie come la terapia dell’acqua (per aiutare le capacità motorie), sensoriale (per il comportamento) e interventi precoci come il servizio educativo a domicilio per i bambini in età prescolare. Una famiglia ha avuto beneficio da un servizio psicologico come aiuto per il comportamento. I dati di Unique mostrano che i risultati dipendono prevalentemente dal livello di disabilità di base dei bambini, ma molti bambini migliorano le loro capacità di camminare, la loro ipotonia e l’abilità manuale. Il livello di miglioramento del linguaggio è molto variabile ed è verosimilmente molto legato alla capacità di apprendimento del bambino.
Non ci sono studi ufficiali riguardanti il comportamento nelle persone con cromosoma 18 ad anello, perciò non possiamo essere certi se le caratteristiche di comportamento che descriviamo qui riflettano o meno caratteristiche del cromosoma 18 ad anello e non siano dovute, per esempio, a caratteristiche personali di un individuo. I bambini che non riescono ad esprimere i propri bisogni spesso mostrano la propria frustrazione facendo capricci, urlando, morsicando e facendosi del male e questo comportamento li libera, come se riuscissero a comunicare. Nel frattempo, le strategie di gestione includono tecniche comportamentali genitoriali: evitare il confronto, la distrazione, lasciare piangere i bambini, ignorarli e un controllo deciso. Visto che i bambini con problemi cromosomici spesso impiegano più tempo del necessario per elaborare le informazioni alcune famiglie hanno rilevato il bisogno di pazienza e costanza nell’affrontare le difficoltà comportamentali. Un certo numero di famiglie descrive i loro bimbi con un carattere socievole e gradevole e la loro vita come un percorso semplice (Unique).
Dei due componenti di Unique che hanno lasciato la scuola, uno vive al college e l’altro in comunità. Il ragazzo che è ancora al college sta imparando le strategie di vita e l’indipendenza e ha una stanza personale, dove operatori di sostegno incoraggiano le sue capacità di arrangiarsi e di essere indipendente. Non viaggia ancora da solo o esce da solo per fare acquisti, ma ha una fidanzata da molto tempo e sogna di spostarsi per vivere più vicino a casa sua e di lasciare il college per lavorare in un negozio. La persona adulta con cromosoma 18 ad anello condivide un appartamento protetto con altre tre persone adulte sulla sedia a rotelle, di età compresa tra i 20 e i 30 anni. Dopo aver studiato le strategie di vita e una serie di materie che includono orticoltura, arte, dramma e informatica al college, ora lei frequenta un centro di accoglienza diurna due volte a settimana, il college una volta a settimana e un centro di formazione per adulti un giorno a settimana. Le piace la televisione, andare al pub e al bowling, frequenta una chiesa e trascorre le vacanze con i suoi assistenti o con i familiari.
I dati della ricerca indicano che la maggior parte delle persone con cromosoma 18 ad anello raggiungono la pubertà normalmente, all’età prevista e ciò viene confermato anche nella casistica di Unique, sia nei ragazzi che nelle ragazze. Un certo numero di donne con cromosoma 18 ad anello ha avuto figli, per cui almeno alcune sono fertili. (Schinzel 2001, Unique)
Ciò può accadere. La letteratura medica riporta alcuni casi, incluso una donna con difficoltà di apprendimento che ha trasmesso un cromosoma 18 ad anello al figlio. È riportato il caso di una madre completamente sana con un cromosoma 18 ad anello a mosaico ( lei aveva alcune cellule normali e alcune con cromosoma 18 ad anello) che ha avuto un figlio con cromosoma 18 ad anello completo. (Christensen 1970; Donlan 1986; Fryns 1992).
Sebbene un cromosoma 18 ad anello possa essere trasmesso occasionalmente da madre a figlio, ciò si verifica di solito improvvisamente (de novo) Ai genitori viene generalmente proposto un esame dei loro cromosomi, ma nella maggior parte dei casi essi sono normali. In questo caso il rischio di avere un altro figlio con una rara patologia cromosomica è paragonabile a quello della popolazione generale.
Questo libretto informativo non si sostituisce ai consigli del tuo medico. Le famiglie devono rivolgersi a un medico specializzato nella diagnosi e cura delle malattie genetiche. Le informazioni contenute sono le più aggiornate ed affidabili al momento della pubblicazione. Questo libretto è stato scritto da Unique e revisionato dal Dr Janine Cody, Chromosome 18 Centro di Ricerca Clinica, USA e dal Professor Maj Hulten BSc, PhD, MD, FRCPath, Professore di Genetica Medica, Università di Warwick, UK 2008.
Traduzione in lingua italiana per l’associazione Agemo18 onlus a cura del la dr.ssa Caterina Groli (ginecologa) e dr.ssa Claudia Izzi ((medico genetista)con la collaborazione delle dr.sse Roberta Magri, Pamela Moretti e Lavinia Groppi del Servizio di Diagnosi Prenatale 1° e 2° Divisione Ostetrico-Ginecologica, Direttori prof. S. Pecorelli e prof. E. Sartori degli Spedali Civili di Brescia. Copyright © Unique 2008 ; 2012
